TRANSTORNO DE PERSONALIDADE NACISISTA

 

Caso de paciente em terapia após diagnóstico Médico - COM TRANSTORNO DE PERSONALIDADE NACISISTA 

Um homem de 45 anos é admitido à unidade cardíaca de tratamento intensivo depois de sofrer um infarto agudo do miocárdio. Vinte e quatro horas depois da internação, foi chamada uma psiquiatra para fazer uma avaliação, porque o paciente estava tentando sair do hospital contra a recomendação médica. Quando entra no quarto do hospital, a psiquiatra o encontra vestido e gritando a plenos pulmões: "Eu não serei tratado dessa maneira! Como você se atreve?" . Apesar disso, o paciente concorda em se sentar e conversar com ela. Diz-lhe que os membros da equipe são extremamente grosseiros e não o tratam "da maneira que está acostumado". Relata que é proprietário de um pequeno negócio que está crescendo e "assim que as pessoas perceberem todo meu potencial, serei um milionário". Não consegue entender por que a equipe não lhe traz comida de uma lanchonete de fora, já que a comida do hospital é tão ruim. Pergunta a psiquiatra se, depois da entrevista, buscará alguma comida para ele, e fica zangado quando ela diz que não. Então olha com inveja para o relógio dela, novo e caro. No exame do estado mental, a psiquiatra não encontra alteração do processo nem do conteúdo de pensamento, e o paciente está totalmente orientado para pessoa, lugar e tempo.

Qual é o diagnóstico mais provável?

Qual seria a abordagem mais bem-sucedida para lidar com esse paciente?

Resposta ao caso diagnóstico

Transtorno da personalidade narcisista

Resposta ao caso

Resumo: Um homem de 45 anos é hospitalizado um infarto miocárdio agudo do miocárdios é internado e quatro horas depois, tenta sair do hospital contrariando o parecer médico, porque está zangado devido ao tratamento recebido da equipe hospitalar. Tem um sentimento grandioso e presunçoso acerca da própria importância. Quer tirar proveito da psiquiatra que o entrevista e obviamente inveja um relógio que imagina ser caro. Não demonstra outra anormalidade no exame do estado mental.

Diagnóstico mais provável: Transtorno da personalidade narcisista.

Abordagem mais bem-sucedida: Se a psiquiatra e/ou a equipe de tratamento encontrar uma maneira de demonstrar reconhecimento pela experiência, pelos sentimentos e pelas preocupações do paciente, é provável que ele se acalme e concorde em ficar no hospital para ser tratado.

ANÁLISE

Objetivos

Conhecer os critérios diagnósticos para o transtorno da personalidade narcisista.

Saber que as estratégias empregar quando trabalhar com pacientes com esse transtorno.

Considerações

Esse paciente sofreu uma "ferida narcísica" nas mãos da equipe, já que eles se recusam a atender a sua necessidade de admiração e tratamento especial. Além disso, essa ferida foi infligida ao perceber que seu corpo não é imortal. Ele reagiu tornando-se arrogante, agressivo e exigente e tentou sair do hospital contra a recomendação medica. Continua exigindo atenção ao conversar com a psiquiatra, dizendo-lhe quão importante ele é e como se sente merecedor de um tratamento especial. Tenta até manipulá-la e se zanga quando ela não se submete. Inveja seu sucesso, evidenciado pelo relógio dela. Pacientes como esse respondem melhor à manifestação de uma admiração honesta por parte dos outros - mas geralmente é difícil reagir dessa maneira, pois despertam fortes sentimentos negativos de contratransferência.

ABORDAGEM AO

Transtorno da personalidade narcisista

DEFINIÇÕES

NEGAÇÃO: Mecanismo de defesa pelo qual o indivíduo lida com estresse ou conflito emocional se recusando a reconhecer algum aspecto doloroso da realidade externa ou experiência subjetiva que está aparente para os demais, Por exemplo, um paciente hospitalizado após um grave infarto agudo do miocárdio diz ao médico que se sente "novo em folha", pula da cama e começa a fazer polichinelos. Quando existe um prejuízo flagrante do teste de realidade, a negação pode ser considerada psicótica.

DESVALORIZAÇÃO: Mecanismo de defesa pelo qual o indivíduo lida com estresse ou conflito emocional atribuindo qualidades negativas exageradas a si mesmo ou aos outros. Esse comportamento pode se alternar com a idealização. Por exemplo, um paciente afirma que seu terapeuta é "o pior médico do mundo".

GRANDIOSIDADE: Conceito exagerado da própria importância, poder ou fama.

IDEALIZAÇÃO: Mecanismo de defesa pelo qual o indivíduo lida com estresse ou conflito emocional atribuindo qualidades positivas exageradas a si mesmo ou aos outros. Esse comportamento pode se alternar com a desvalorização. Por exemplo, um paciente afirma que seu terapeuta é "a pessoa mais empática do planeta".

ABORDAGEM CLÍNICA - Critérios diagnósticos

Os pacientes com esse transtorno exibem um padrão global de grandiosidade, necessidade de admiração e ausência de empatia em relação aos outros. Muitas vezes, exageram suas realizações e sentem inveja das realizações ou posses alheias.

Acreditam que são especiais ou merecedores de tratamento diferenciado. Têm fantasias de poder ilimitado e sucesso. Tiram vantagem dos outros e podem parecer esnobes ou arrogantes. Lidam mal com críticas e se enraivecem com rapidez.

Alterações propostas para o DSM-5: O DSM-5 propõe uma nova definição dos transtornos da personalidade e como eles são classificados. O grupo de trabalho recomendou a revisão de níveis de funcionamento, tipos de personalidade e traços de personalidade. A recomendação é que esse transtorno seja representado e diagnosticado por meio de uma combinação de prejuízo fundamental no funcionamento da personalidade e traços de personalidade específicos. Os traços de personalidade de maior destaque no transtorno da personalidade narcisista são narcisismo, manipulação, histrionismo e insensibilidade.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Com frequência é difícil diferenciar pacientes com transtorno da personalidade como: transtorno de personalidade borderline, anti-social ou histriônicas. Os indivíduo. Com transtornos de personalidades borderline geralmente têm vidas mais caóticas, múltiplos relacionamentos fracassados e tentativas suicidas. Os pacientes com transtorno da personalidade antissocial muitas vezes têm problemas de ordem legal, pois cometeram um ou mais atos impulsivos, irresponsáveis e seguidamente de natureza violenta. Aqueles com transtorno da personalidade histriônica podem parecer dramáticos, mas não afirmam merecer tratamento especial e não costumam ser tão arrogantes ou esnobes.

DICAS DE ENTREVISTA E TRATAMENTO

Os pacientes com esse transtorno tentam parecer perfeitos e invencíveis a fim de proteger sua autoestima frágil. Quando isso não funciona, tendem a desenvolver depressão. Em geral, eles denigrem seu médico, em uma tentativa defensiva de manter o senso de domínio. O médico deve ter tato e demonstrar admiração, se possível. O tratamento desses indivíduos é difícil, porque eles raramente desejam mudar e quase nunca buscam ajuda. A terapia de grupo só ajuda se o terapeuta puder tornar de alguma forma aceitável para o paciente a inevitável confrontação por parte dos membros do grupo. A psicoterapia com esses indivíduos é desafiadora, e o paciente muitas vezes termina o tratamento quando há tentativa de confrontação.

Pode-se utilizar psicofarmacoterapia para tratar os sintomas associados ao transtorno da personalidade narcisista (p. ex., lítio para a labilidade afetiva, inibidores seletivos da recaptação de serotonina [ISRSs] para os sintomas depressivos).